いびき・無呼吸の自宅簡易検査 専門オンライン診療 予約フォーム 下記フォームより必要事項を入力してください。 完了後に仮予約受付の自動返信メールが届きます。 ↓ 後日当院より改めてご連絡をさせて頂き、予約日時を確定致しますので、今しばらく、お待ちください。 1. 入力 2. 内容確認 3. 送信完了 問診必須 身長 cm 体重 kg いびきや無呼吸が気になったのは、いつ頃からですか 過去にいびき・無呼吸の検査や治療歴がありますか 持病・既往症がある 現在、服薬中の薬 鼻炎やアレルギーで鼻づまりがある 起床時すっきりせず、昼間に眠気や倦怠感がある 体重増加・肥満傾向にある 平均的な睡眠習慣就寝 時 分〜起床 時 分 飲酒習慣 無 付き合い程度 毎日 飲酒量 予約の入力方法診察日時から選択 オンライン診療時間：水曜日・木曜日・金曜日（14:00-15:00）祝日は休診になります。 第一希望必須 14時 14時15分 14時30分 14時45分 第二希望 14時 14時15分 14時30分 14時45分 第三希望 14時 14時15分 14時30分 14時45分 備考欄 名前 必須 （姓） （名） フリガナ 必須 （姓） （名） 性別 必須 男性 女性 年齢 必須 歳 生年月日(西暦)例:1980/04/05必須 住所必須 〒 電話番号 必須 ※ つながりやすい電話番号をご入力ください。 メールアドレス 必須 E-mail 確認用 オンライン診療における同意書必須 × 保険証（表）必須 × 注意事項 お問い合わせが完了しますと、ご入力いただきましたアドレス宛に受付確認メールを自動送信いたします。 万が一、自動返信メールが届かない場合は、以下の項目をご確認ください。 ●携帯電話メールアドレスからお問い合わせの場合 受信拒否設定の解除もしくは弊社ドメイン「info.ssc.psg@gmail.com」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定してください。 ●ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合 メールアドレスをご確認の上、お問い合わせフォームより再度お問い合わせください。 ●ウイルス対策ソフトやセキュリティソフトをご利用の場合 迷惑メールフォルダや削除済みアイテム等にメールが届いていないかご確認ください。
